法律援助申请表
A 申请人基本情况(诉讼案件和其他法律事项中的当事人)
A1 姓名: *
A2 国籍:
A3 民族:
A4 性别:
A5 出生时间: 例:1985年5月6日出生,填写格式为1985-05-06
A6 文化程度:
A7 婚姻状况:
未婚 初婚 丧偶 离婚 再婚 复婚 已婚 其他
A8 健康状况:
健康或者良好 一般或较弱 残疾 大重病 请注明:
A9 证件类型:
A10 证件号码:
A11 户籍地:
A12 户籍所在地具体地址:
A13 住所地:
A14 住所地具体地址:
A15 邮政编码:
A16 工作单位或雇主:
A17 职业:
A18 人群类别:
农村“五保”对象 低保对象 社会福利机构中由政府供养人员 特困职工 优抚对象
灾民 农民(农民工) 军人 军属 离退休人员 无业、失业人员
老年人 在校生 未成年人 ( 学龄前儿童 辍学生 单亲家庭儿童 ) 其他
A19 申请事由:
A20 联系方式:
代理申请人基本情况
B 代理申请人基本情况
B1 姓名:
B2 与被代理人的关系:
B3 证件类型:
B4 证件号码:
B5 工作单位或雇主:
B6 职业:
B7 住所地址:
B8 邮政编码:
B9 联系方式:
对方当事人基本情况
C 对方当事人基本情况
C1 姓名或名称:
C2 与申请人的关系:
C3 住所地址:
C4 联系方式:
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