法律援助申请人经济状况证明表
一、申请人自然情况
姓名 :
性别 :
出生日期 : 例:1985年5月6日出生,填写格式为1985-05-06
婚姻状况 :
未婚 初婚 丧偶 离婚 再婚 复婚 已婚 其他
健康状况 :
健康或者良好 一般或较弱 残疾 大重病 请注明:
证件类型 :
证件号码 :
工作单位或者雇主 :
所住地址 :
联系方式 :
二、共同生活的家庭成员状况
姓名 :
年龄 :
亲属关系 :
职业 :
工作或学习单位 :
备注 :
三、家庭财产及负债情况
财产项目 价值(元) 备注
房产
汽车
存款
有价证券
合计
负债项目 数目(元) 备注
合计
四、申请人及配偶收支情况
收入项目 申请人收入 配偶收入
工资薪金
生产、经营收入
资产收入
合计
支出项目 数目
住房费用
日常生活费用
教育费用
医疗费用
合计
五、申请人家庭变故情况
六、出证单位意见
经办人:
证明日期:
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